Bu makalemizde SGK tarafından karşılanmayan tedaviler nelerdir, karşılanmayan kanser ilaçları ve tüp bebek işlemleri ile ilgili tüm detayları bulabilirsiniz.
Anayasamızın 56. maddesiyle herkesin sağlık hakkı güvence altına alınmıştır. Sağlık hakkını düzenleyen 56.madde devlete yurttaşların hayatını, beden ve ruh sağlığını koruma noktasında birçok yükümlükük getirmektedir. Bu kapsamda devlet, yurttaşların sağlığın bozulmasına yol açan nedenleri ortadan kaldırmakla ve gerekli sağlık hizmetlerini sağlamakla yükümlüdür. Devlet, bunu sosyal güvenlik kuruluşları vasıtasıyla sağlamaktadır.
Ülkemizde, SGK tarafından birçok tedavi karşılanmaktaysa da kayda değer sayıda tedaviye yönelik olarak da herhangi bir ödeme yapılmamaktadır. Kamuoyuna da sıklıkla yansıdığı şekliyle kanser tedavilerinde dahi SGK’nın karşılamadığı ilaçlar bulunmaktadır. Bundan dolayı birçok yurttaşımız mağdur olmakta fakat SGK’nın tedavi giderlerini karşılamamasına ilişkin işlemler mahkemelerce iptal edilerek bu giderlerin karşılanmasına karar verilmektedir.
SGK Tarafından Karşılanmayan Tedaviler
SGK tarafından karşılanmayan tedavileri sınıflandırmak gerekmektedir. Bu konuda yurttaşların en çok merak ettiği tedavlerden biri de diş tedavileridir. SGK, diş tedavilerinden bazılarını karşılamaktadır. Öncelikle belirtmek gerekir ki diş tedavilerinin karşılanabilmesi için tedavi olduğunuz kuruluşların kamuya bağlı olması gerekiyor. Bu kurumlar arasında Sağlık Bakanlığı, belediyeler, ağız ve diş sağlığı merkezleri ve son olarak üniversiteye bağlı hastaneler bulunmaktadır.
SGK Tarafından Karşılanan Diş Tedavileri
Tedavi gören kişinin en az %40 engelli olması, ortodonti tedavisi görüyorsa 18 yaşından küçük olması durumunda giderler SGK tarafından karşılanmaktadır. Ayrıca kullanılan malzemenin türüne göre protez tedavilerini ve estetik amaçlı olmayan işlemleri SGK ödemektedir.
İmplant Tedavisi SGK Tarafından Karşılanır Mı?
SGK, imlant tedavilerinin her türünü karşılamamaktadır. Örneğin diş implantına ilişkin giderler (kemik içi implantı) SGK tarafından ödenmemektedir. Fakat bazı önemli durumlardan dolayı ortaya çıkan ve implant yapılması gereken vakalarda SGK tedavi giderlerini karşılamaktadır. Bunlara örnek olarak kist, tümörler, doğumsal anomalilerden kaynaklı olarak yapılması gereken tedaviler gösterilebilir. Fakat bu durumda bile SGK tedavi giderlerinin tamamını karşılamamakta en fazla 4 adet implantın ücretini karşılamaktadır. Yine implant sırasında kullanılan malzemeler de SGK’nın ödemelerinde önem arz etmektedir. Mesela implant bileşiminde altın, platin gibi maddeler kullanıldığında bunların bedelleri ödenmemektedir.
Tüp Bebek Tedavisi SGK Tarafından Karşılanır Mı?
Tüp bebek tedavisinin SGK tarafından karşılanabilmesi için bir takım şartların yerine getirilmesi gerekmektedir.
Öncelikle kişinin evli olması gerekmektedir. Bu evliliğin ilk evlilik olup olmadığı dikkate alınmaz. Dikkate alınan husus evli kişilerin evlat edinilen çocuklar dışında çoçuğu olmamasıdır. Ayrıca tedaviler sonrasında bu kişilerin normal yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının tespit edilmesi ve bu hususta resmi bir rapor tanzim edilmiş olması gerekmektedir. Kişinin 23 yaşından büyük 39 yaşından küçük olması, en az 5 yıl olmak üzere genel sağlık sigortalısı olması ve 900 gün genel sağlık sigortası primi ödemiş olması gerekmektedir. Kişi genel sağlık sigortalısı değilse bakmakla yükümlü olunan kişi olması gerekmektedir. Kişinin tedavi göreceği hastanenin SGK ile anlaşması durumunda ve tedaviye ilişkin diğer şartların sağlanması durumunda SGK tüp bebek tedavisi giderlerini karşılamaktadır. ,
SGK Tarafından Karşılanmayan İlaçlar
Yukarıda da ifade ettiğimiz üzere SGK tarafından bedeli karşılanmayan birçok tedavi ve ilaç bulunmaktadır. Bu kapsamda belirleyici metin, Sağlık Uygulama Tebliğidir. Sağlık Uygulama Tebliğinde yer almayan ve hastalar için hayati önem teşkil eden birçok ilacın ücreti SGK tarafından ödenmemektedir. Bu noktada akla gelen ilk örnek kanser hastalığıdır. Maalesef kanser tedavisinde kullanılan birçok önemli ilaç yurttaşları altından kalkamayacakları maddi zorluklara sürüklemektedir. Bu ilaçların Sağlık Uygulama Tebliğinde yer almadığı gerekçesiyle vatandaşların ilaçların bedelinin ödenmesi yönündeki talepleri SGK tarafından reddedilmektedir.
SGK ayrıca öne sürdüğü gerekçelerde ilacın endikasyon dışı olup olmadığı değerlendirmesi yapmaktadır. Bu tip bürokratik engeller hastaların mağduriyetini çok büyük oranda arttırmaktadır. Yukarıda da kısaca değindiğimiz üzere herkesin sağlık hakkı Anayasa ile teminat altına alınmıştır. Sağlık hakkı devletin en temel ödevlerinden biri olan yaşam hakkı ile sıkı sıkıya bağlıdır. Aşağıda da bahsedileceği üzere SGK’nın bu ilaçların ödenmemesine yönelik işlemleri, mahkemelerce bu gerekçelerle iptal edilmekte ve bu bedeller SGK’ya ödettirilmektedir. Ayrıca yine belirtmek gerekir ki devletin bu tip sağlık giderlerini karşılaması sosyal devlet ilkesi ile de ilintilidir. Çünkü bu ilaçların bedelleri 20 bin ila 60 bin TL arasında değişmektedir.
SGK Hangi Kanser İlaçlarını Karşılamıyor?
Kanser tedavisinde kemoterapi dışında kullanılan bazı yöntemler bulunmaktadır. Bu yöntemler arasında immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisi bulunmaktadır. İmmünoterapinin amacı kanser hücrelerini direkt yok etmektense, kanser hücreleri ile savaşan bağışıklık sistemini güçlendirmektedir. Akılkı ilaç tedavisinde ise kanser hücrelerinin kontrolsüz çoğalması ve yayılması önlenmeye çalışılır. Bu tedavi yöntemleri tıbbi durumuna göre hastalara uygulanmakta ve önerilmektedir. Yani, bu tedavilerin uygulanması hastalar açısından hayati bir önemdedir. İmmünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaçlar ise oldukça pahalı olup birçok hastanın bu ekonomik yükün altından kalkması mümkün olmamaktadır.
SGK Herceptin, Mabthera, Altuzan, Opdivo, Keytruda, Tecentriq İsimli İlaçların Ücretlerini Karşılıyor Mu?
Yukarıda bahsettiğimiz ve kanser tedavisi yöntemleri arasında yer alan immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaçların ücretleri SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bu ilaçlara örnek olarak Herceptin, Mabthera, Altuzan, Opdivo, Keytruda, Tecentriq verilebilir. Ancak önemle belirtmek gerekir ki SGK’nın bu ilaçların ücretini karşılamaması hukuka aykırıdır. SGK’ya karşı açılacak davalarla bu ilaçların bedellerinin ödenmesi sağlanabilir. Bu süreç oldukça hassas olduğu için bir avukatla çalışmak oldukça önemlidir.
Kanser İlaçlarının SGK Tarafından Karşılanması Amacıyla Açılacak Davalar
Yukarıda da ifade ettiğimiz üzere SGK’nın uygulama tebliğinde geri ödeme listesinde yer almayan kanser ilaçlarının bedellerinin karşılanması için dava açmak mümkündür. Bu kapsamda usulen yerine getirilmesi gereken bazı işlemler bulunmaktadır. Aksi takdirde talebinizin reddedilme ve zaman kaybı olasılığı oldukça yüksek olacaktır.
1-Öncelikle Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna endikasyon dışı ilaç kullanımı onayı başvurusu yapılmalıdır. Bu kapsamda akla “Endikasyon dışı ilaç nedir?” sorusu gelebilmektedir. Bundan dolayı kullanımı tabirine değinmekte fayda bulunmaktadır. Endikasyon dışı ilaçtan kasıt, asıl hedefi kanser ile mücadele olmayan veya ilgili kanser türü için üretilmemiş olsa da kanser tedavisinde önemli rol oynayabilen ilaçlardır. Her ne kadar Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna bu kapsamda yapılacak başvuru zorunlu olmasa da bazı mahkeme kararlarında bu başvurunun yapılmamasından dolayı ihtiyati tedbir verilmediği görülebilmektedir. Herhangi bir zaman kaybına mahal vermemek adına bu başvurunun yapılması önemlidir. Zaten büyük bir olasılıkla kurum yapacağınız başvuruyu reddedecektir.
2-Bir diğer önemli nokta ise SGK’ya ilaç bedelinin ödenmesi için yapılacak başvurudur. Bu kapsamda kanser tedavisinde kullanılacak ve gideri kurumca karşılanmayan ilaçlara ilişkin olarak, o zamana kadar ödenmiş miktarların tarafınıza geri ödenmesi, başvuru tarihinden itibaren de ilaç bedellerinin kurum tarafından karşılanması talep edilmelidir. Genelde SGK bu başvuruları reddetmektedir. Ret cevabının hızlıca alınmasından sonra artık tedbir talepli dava açılması gerekmektedir.
Kanser İlacı Ücretini Almak İçin Davanın Bitmesi Mi Gerekir?
Yukarıda da ifade ettiğimiz üzere ilaç ücretlerini almak için açılacak dava ihtiyati tedbir talepli olacaktır. İhtiyati tedbir talebi, davanın açılmasından hemen sonra incelenmekte ve bu kapsamda hakim tarafından bir karar verilmektedir. Mahkemenin ihtiyati tedbir talebinizi kabul etmesi halinde, davanın bitmesini hatta duruşmayı beklemenize de gerek bulunmamaktadır. İhtiyati tedbir kararı ile SGK bu ilaçların bedellerini ücretsiz bir şekilde karşılamaya başlamaktadır.
Dava Açmadan Önce Ödediğim İlaçların Ücretini İade Almam Mümkün Mü?
SGK’ya yapılacak başvuruda ve ardından açılacak davada, başvuru tarihine kadar ödediğiniz miktarların iadesini de talep edebilirsiniz. Bu kapsamda bu ilaçlara haksız yere ödediğiniz paraların iadesini almanız mümkün olabilecektir.
Kanser İlacına İlişkin Dava Devam Ederken Hastanın Vefat Etmesi
Maalesef SGK tarafından karşılanmayan ilaçlardan dolayı açılan davalar devam ederken davacı hastanın vefat etmesi durumu söz konusu olmaktadır. Bu kapsamda kullanılacak ilaçlara ilişkin talepler konusuz kalmaktadır. Ayrıca davanın devam etmesi için mirasçıların bu yönde bir talebi olmalıdır. Yani ölen davacının mirasçılarının davayı takip etmesi gerekmektedir. Davanın takip edilmesi, hasta vefat edene kadar ücreti hasta tarafından karşılanan ilaçlar varsa bu ücretlerin iadesinin alınması açısından önemlidir. Bu kapsamda mahkemece tarafların haklılığına yönelik olarak bir karar alınacaktır.
Kanser İlacı Davasında Yargılama Giderlerini Kim Öder?
Genelde ilaç ücretlerine yönelik açılan davaların neredeyse tamamında hastalar haklı bulunmaktadır. Eğer açtğınız dava kabul edilirse, yargılama giderleri mahkeme tarafından SGK’ya ödettirilecektir.
